Агент

Описание



Application form


Личные данные / Personal Details Должность /Rank: Старший помощник/Капитан____________________

Фамилия :
Surname: First Name: Middle Name:
Дата рождения: Место рождения: Гражданство:
Date of birth: Place of birth: Citizenship
Адрес регистрации, проживания :
Permanent address:
Образование: Учебное заведение, год окончания: Новороссийское
Education: Educational Institution, completed in
Домашний тел. / Home phone Контактный тел. / Contact phone Электронный Адрес / е-mail

Семейное положение: Женат Дети до 18 лет: Нет
Marital Status: Children till 18 years: o


Контактное лицо для связи в экстренных случаях:
EMERGENCY
Фамилия /Surname: Имя / First Name: Отчество / Middle Name: Степень родства / Relationship:
Жена
Домашний тел. / Home phone Контактный тел. / Contact phone Электронный Адрес / е-mail
yuriy-
Адрес регистрации, проживания :
Permanent address:

Трудовая деятельность – Previous Sea Experience

Название судна Тип/Дедвейт Флаг Тип двигателя/КВТ
/Год постройки Type/DWT Flag Type of engine/KW
Vessel’s Name
/Year of built
Гражданский паспорт/ Civil passport
Туристический паспорт/ Travel passport
Книжка моряка/ Seaman’s book Бессрочный
Удостоверение личности моряка/ Seafarer’s
Identity Document
Медкомиссия/ Medical Certificate

Сертификаты – CERTIFICATION / QUALIFICATION

Тип документа Категория / Класс Номер Дата и место выдачи Действует до
Type Grade / Class Number Date , Place of issue Date of expiry
Диплом рабочий / Certificate of competency
ограничений) Капитаном порта
Речной Диплом / River license (rank) - -- - -
Диплом ГМССБ / Certificate GMDSS (GOC/ROC) GMDSS General
Operation Капитаном порта
Радионавигационное Наблюдение, Прокладка (РЛНП) / Radar
Observation & Plotting
Использование Средств Автоматической Радиолокационной прокладки
(САРП) / Automatic Radar Plotting Aids (ARPA)
Использование Электронных Картографических